关爱老人
失智老年人防走失手环线上申请
北京市民政局 北京市老龄工作委员会办公室
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老年人信息
姓名
性别
男
女
年龄
国籍
中华人民共和国
其他国家
证件类别
身份证
军官证
警官证
港澳台通行证
文职干部或离退休干部证
护照
香港身份证
澳门身份证
台湾身份证
其他
证件号码
身份证件复印件正面
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身份证件复印件反面
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优先类别
无
城市特困
农村"五保"
城乡低保
低收入人群
失独老年人
优抚对象
优先人群证件复印件
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户籍证明种类
京籍户口簿
非京籍暂住证
非京籍居住证
外国人居留证
其他
户籍所在地
北京市
天津市
河北省
山西省
内蒙古自治区
辽宁省
吉林省
黑龙江
上海市
江苏省
浙江省
安徽省
福建省
江西省
山东省
河南省
湖北省
湖南省
广东省
广西壮族自治区
海南省
重庆市
四川省
贵州省
云南省
西藏自治区
陕西省
甘肃省
青海省
宁夏回族自治区
新疆维吾尔自治区
台湾省
香港特别行政区
澳门特别行政区
东城区
西城区
崇文区
宣武区
朝阳区
丰台区
石景山区
海淀区
门头沟区
房山区
通州区
顺义区
昌平区
大兴区
怀柔区
平谷区
密云县
延庆县
请将地址信息具体到门牌号
户籍证明复印件首页
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户籍证明复印件本人页
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当前家庭住址
北京
东城区
西城区
崇文区
宣武区
朝阳区
丰台区
石景山区
海淀区
门头沟区
房山区
通州区
顺义区
昌平区
大兴区
怀柔区
平谷区
密云县
延庆县
请将地址信息具体到门牌号
联系方式
老年人病例信息（以下三项材料提交一项即可）
1.提供二级及以上医院门诊病历本记录扫描件或住院病历记录扫描件
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2.提供二级及以上医院记忆障碍、认知障碍或老年痴呆症诊断证明。
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3.提供精神残疾证或智力残疾证。
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监护人信息
姓名
性别
男
女
年龄
身份证号码
身份证正面
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身份证反面
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与老人关系
子女
亲属
家庭住址
北京市
天津市
河北省
山西省
内蒙古自治区
辽宁省
吉林省
黑龙江
上海市
江苏省
浙江省
安徽省
福建省
江西省
山东省
河南省
湖北省
湖南省
广东省
广西壮族自治区
海南省
重庆市
四川省
贵州省
云南省
西藏自治区
陕西省
甘肃省
青海省
宁夏回族自治区
新疆维吾尔自治区
台湾省
香港特别行政区
澳门特别行政区
东城区
西城区
崇文区
宣武区
朝阳区
丰台区
石景山区
海淀区
门头沟区
房山区
通州区
顺义区
昌平区
大兴区
怀柔区
平谷区
密云县
延庆县
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申请人信息
是否为老人监护人
是
否
姓名
性别
男
女
年龄
身份证号码
身份证正面
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身份证反面
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与老人关系
家庭住址
北京市
天津市
河北省
山西省
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吉林省
黑龙江
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